Odpovědi na tyto otázky mohou pomoci nalézt příčinu sexuálních potíží a cestu k jejich řešení. Pomohou muži i jeho partnerce, a případně i lékaři, který bude pomáhat potíže vyřešit.
Byla u Vás v minulosti lékařem zjištěna některá z následujících onemocnění?
• vysoký tlak
• onemocnění srdce (angina pectoris, infarkt)
• cévní onemocnění, mozková mrtvice
• cukrovka
• problémy s alkoholem
• onemocnění ledvin
• onemocnění varlat
• onemocnění páteře, nervového systému
Vyskytla se tato onemocnění u někoho z Vašich příbuzných?
Měl jste někdy závažnější poranění pánve, konečníku či pohlavních orgánů?
Užíval jste v posledních několika měsících některé z následujících léků?
• proti žaludečním či dvanáctníkovým vředům
• antidepresiva
• léky na vysoký krevní tlak
• uklidňující léky (sedativa)
• hormonální léky
• léky volně prodejné - acylpyrin, léky proti nachlazení, léky proti překyselení žaludku
Kouříte?
• pokud ano, uveďte počet: ..... cigaret za den, jak dlouho: .... let
Prodělal jste některé z následujících operací?
• prostata
• močový měchýř konečník
• křečové žíly
• kýla
Potíže s erekcí začaly:
• náhle
• pomalu
• postupně
Máte potíže s dosažením dostatečné tvrdosti penisu?
Máte potíže s udržením tvrdosti penisu?
Probouzíte se ráno s erekcí?
pokud ano jak často: asi jednou za ..... dnů
Dosáhnete erekce autostimulací (bez partnerky)?
Máte potíže s ejakulací či vyvrcholením?
Máte partnerku, která Vás sexuálně přitahuje?
Máte nějaké problémy v partnerském vztahu?
Došlo někdy mezi Vámi a partnerkou k neshodě kvůli potížím s erekcí?
Jste na sebe s partnerkou citově vázáni?
Hovoříte s partnerkou otevřeně o svých potížích?
Bude se Vaše partnerka účastnit Vaší léčby?
Vaše potíže s erekcí se objevily poprvé v souvislosti se:
• stressem (zaměstnání, partnerské vztahy, ekonomické potíže)
• léky či alkoholem
• únavou
• novou partnerkou
• psychickým napětím, či strachem
• jinými příčinami: .....................................
Cítíte se zneklidněný (či depresivní) i z jiných důvodů nežli kvůli problémům s erekcí?
Potíže s erekcí mohou začít "bludný kruh", který je zhoršuje.
• máte pocit nervozity při sexuálním styku?
• vyhýbáte se raději sexuálnímu styku?
• rozhodl jste se raději nyní nezkoušet styk?